Раздел II. Ведение беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин

Глава 1. Пути перинатальной трансмиссии ВИЧ
В связи с актуальностью проблемы инфекционной патологии в акушерстве, особого внимания заслуживают инфекции, возбудители которых, проникая через плацентарный барьер, размножаются в плаценте, повреждают ее и вызывают внутриутробную инфекцию плода и, прежде всего, ВИЧ-инфекция, которая имеет тенденцию к быстрому распространению во всем мире. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных приобретает в Украине все большую актуальность в условиях возрастания числа ВИЧ – инфицированных среди всех слоев населения.
Известно, что передача ВИЧ от мужчины к женщине происходит в 1,9 раза чаще, чем от женщины к мужчине. Это подтверждается более высоким уровнем ВИЧ в сперме по сравнению с вагинальным секретом. При наличии других заболеваний, передающихся половым путем,  у партнеров риск передачи возрастает. Предполагают, что оральные контрацептивы, которые могут вызвать цервикальную эктопию, увеличивают риск ВИЧ-трансмиссии. 
	До настоящего времени остаются не решенными фундаментальные проблемы ВИЧ в акушерстве и перинатальной инфектологии: не раскрыты закономерности вирусной персистенции в тканях эмбриона и плода, не изучены особенности специфической и неспецифической резистентности, а также тератогенез, онкологические и иные последствия внутриутробной вирусной инфекции. Необходима оценка генетического фона и других факторов, которые провоцируют, инициируют и поддерживают вирусную инфекцию у матери, эмбриона и новорожденного, осмысление причин и механизмов “иммунологического парадокса”, то есть сосуществования в ряде случаев в тканях плода возбудителя и антител к нему [61].
	Частота передачи вируса от ВИЧ-инфицированной матери к плоду составляет, по данным литературы, от 21 до 40%. Установлено, что внутриутробное инфицирование может произойти в любой срок беременности. Так, ВИЧ был выделен из тканей 10-15 недельных плодов (абортусов), амниотической жидкости в первом и втором триместрах беременности, а также из плацентарной ткани после срочных родов.
	Доказана возможность передачи вируса от ВИЧ – инфицированной женщины к ребенку следующими путями:
1.	Трансплацентарным.
2.	Гематогенным.
3.	Восходящим через амниотические оболочки и околоплодные воды.
4.	Ятрогенным путем при диагностических манипуляциях в полости матки и влагалище.
5.	При грудном вскармливании.
ВИЧ содержится в цервикальном и вагинальном секретах, поэтому инфицирование может происходить при прохождении плода через родовые пути, а также при контакте с материнской кровью. В связи с чем изучается возможность снижения уровня перинатального инфицирования при родоразрешении путем кесарева сечения. Ряд авторов отмечают, что кесарево сечение приводит к снижению перинатальной трансмиссии, однако в последние несколько лет эта точка зрения активно оспаривается, так как инфицирование плода может происходить в любой срок беременности.
	При грудном вскармливании трансмиссия ВИЧ происходит в 12-20% случаев.
	В настоящее время получены данные, подтверждающие, что при беременности двойней риск инфицирования первого плода значительно выше, чем второго (соответственно 50 и 38%). 
	К факторам риска ВИЧ-инфицирования беременных относят:
1.	Употребление наркотиков внутривенно в настоящее время или в анамнезе.
2.	Сексуальные контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, с ВИЧ-инфицированными партнерами, а также с реципиентами крови и органов (без обследования).
3.	Реципиенты крови и органов ( в анамнезе у женщины).
4.	Использование искусственной инсеминации (без обследования).
5.	Наличие клинических признаков, связанных со СПИД-комплексом.
6.	Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
7.	Наличие ВИЧ-инфицированных детей.
8.	Профессиональные контакты с кровью.
9.	Смена сексуальных партнеров.
10.	Проживание в зонах эпидемии ВИЧ-инфекции.
Беременные с реальными факторами риска требуют обязательного обследования на ВИЧ-инфекцию в целях своевременного лечения для снижения уровня перинатального инфицирования и предупреждения педиатрического СПИДа.
	На передачу вируса от матери к плоду влияют следующие факторы:
1.	Материнские – состояние здоровья матери, употребление наркотиков, алкоголя, курение, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования увеличивается при наличии у беременной экстрагенитальной  патологии (сахарный диабет, гипертоническая  болезнь), ЗППП. Особое значение имеют клинический и иммунный статус, уровень и продолжительность виремии, которые обозначают стадию ВИЧ-инфекции. 
       Риск перинатальной трансмиссии увеличивается при “остром ретровиральном синдроме” и прогрессировании ВИЧ-инфекции, когда наблюдается высокий уровень виремии (наличие более 10 000 вирусных копий в 1 мкл крови). Уровень виремии, кроме инфекционного титра в крови, определяется уровнем антигена р24 в сыворотке крови, уровнем вирусной ДНК. Риск возрастает при количестве СД4+ лимфоцитов < 600 клеток в 1 мкл крови (при норме 800-1000 клеток) и при соотношении СД4+/СД8+ < 1,5. Некоторые авторы отмечают, что высокие титры материнских антител способствуют нейтрализации вируса и препятствуют материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ.
2.	Вирусные – генотип и фенотип вируса.
3.	Плацентарные – состояние плаценты, ее целостность и чувствительность клеток к вирусу. Известно, что риск трансплацентарного перехода вируса увеличивается при наличии признаков отслойки плаценты, повреждения ее мембран и воспалительных изменениях в последе. На инфицирование плаценты влияют:1) величина вирусной нагрузки; 2) количество CD4+ лимфоцитов; 3) соотношение CD4+/CD8+; 4) хронические воспалительные заболевания половых органов; 5) хроническая экстрагенитальная патология; 6) ЗППП; 7) пролонгированные (больше 12 ч) роды; 8) безводный период, превышающий 6 ч; 9) количество влагалищных исследований в родах больше 3.
4.	Фетальные – гестационный возраст плода при инфицировании, устойчивость к вирусу, генотип. В настоящее время неизвестно, как иммунная система плода реагирует на ВИЧ-инфицирование. Вилочковая  железа у плода большая относительно массы тела, поэтому уровень продукции CD4+ высокий. Инфицирование вилочковой железы может привести к нарушению продукции и/или функции CD4+ лимфоцитов плода.
5.	Течение родов – осложнения в родах, использование инвазивного мониторинга, количество влагалищных исследований, длительность безводного периода, эпизио-, перинеотомии и множество других факторов. Некоторые авторы сообщают, что ВИЧ-инфицирование в 50-70% случаев происходит во время родов – это важно для стратегии и тактики ведения родов.
6.	Неонатальные – целостность кожи и слизистых оболочек новорожденного, состояние пищеварительного тракта, зрелость его иммунной системы.
7.	Грудное вскармливание [62].
Риск перинатального инфицирования существенно повышается, если:
1.	Количество вирусных копий > 10 000 в 1 мкл крови.
2.	Количество CD4+ лимфоцитов < 500-600 клеток в 1 мкл крови.
3.	Изменяется соотношение CD4+/CD8+ (в норме – 2 : 1, при ВИЧ-инфекции и СПИДе до – 1 : 5).
4.	У матери имеются сопутствующие заболевания – соматические и инфекционные, особенно ЗППП, TORCH-инфекция.
5.	Реализуются плацентарные факторы риска – хориоамнионит, нарушения и повреждения плацентарного барьера, фетоплацентарная недостаточность.
6.	Безводный период превышает 6 ч.
7.	Длительность течения родового акта составляет свыше 12 ч.
8.	Проводятся инвазивные манипуляции в родах – амниотомия, перинео-, эпизиотомия.
9.	Ребенок находится на грудном вскармливании.
Исследователи установили, что высокий уровень CD8+ Т-клеток ассоциируется с высоким уровнем вертикальной (от матери к плоду) трансмиссии. Количество CD8+ < 1800 клеток в 1 мкл крови и CD4+ < 600 клеток в 1 мкл крови при беременности – фактор риска внутриутробного инфицирования.
	У беременных с невысоким уровнем CD8+ и ненизким CD4+ воспаление в плаценте является критическим фактором, связанным с вертикальной трансмиссией. При воспалительных изменениях в плаценте уровень трансмиссии достигает 70%, однако, если р24 антиген отсутствует в крови, количество CD8+< 1800 клеток в 1 мкл крови, CD4+ >600 клеток в 1 мкл крови, то риск воспалительных изменений в последе минимальный [63].
	Трансмиссия более вероятна, если при родоразрешении уровень РНК ВИЧ в плазме крови составляет > 50 000 копий в 1 мкл.
	Определено, что от 50 до 70% вертикальной трансмиссии происходит во время родов, но кесарево сечение не должно быть “рутинной процедурой”[64].

Глава 2. Классификация ВИЧ-инфекции, применяемая у подростков и взрослых 

Существуют различные  классификации ВИЧ-инфекции.
В 1993 принята классификация CDС (США, Атланта) году, в которой учитывается кроме посиндромальной категории число CD4+ лимфоцитов (табл. 8).

Таблица 8. Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная CDС в 1993 г. для подростков и взрослых

	КЛИНИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ	
Уровень CD  клеток, абсолютное число в 1 мкл (%)	          А
Бессимптомная (первичная) ВИЧ-инфекция или ПГЛ	           В
Манифестная, но не А и не С	          С
СПИД-индикаторные состояния	
500 ( 29)	А1	В1	С1	
200-499 (14-18)	А2	В2	С2	
 200 (14)	А3	В3	С3	

          Классификация дает определение отдельных подгрупп, внутри которых спектр клинических состояний устанавливается уровнем CD4+ - лимфоцитов. Целью этих изменений было упростить классификацию ВИЧ - инфекции, привести ее в соответствие с современной клинической практикой и более точно определить заболеваемость, обусловленную ВИЧ - инфекцией. Согласно пересмотренной классификации ВИЧ - инфекции у взрослых и подростков, выделяют категории ВИЧ - инфицированных на основании клинических состояний, связанных с ВИЧ - инфекцией, а также уровня CD4+ - лимфоцитов. В основе классификации лежат 3 степени снижения уровня CD4+ - лимфоцитов и 3 клинические стадии, что представляет собой матрицу из 9 отдельных классов. Данная классификация заменила классификацию 1986 г., которая была разработана до широкого внедрения определения уровня CD4+ - лимфоцитов и включала только  клинические стадии.
          ВИЧ-инфицированных необходимо классифицировать на основании существующих руководств по тактике врача при ВИЧ - инфекции. Для классификации следует использовать наиболее низкий точный уровень CD4+ - лимфоцитов, не обязательно определенный в последнее время.

Определение клинических категорий ВИЧ-инфекции
Категория А.
          В категорию А входит не менее одного из перечисленных ниже состояний у подростка или взрослого с доказанной ВИЧ-инфекцией (состояния, перечисленные для категорий В и С, должны отсутствовать):
- бессимптомная ВИЧ-инфекция;
- персистирующая генерализованная лимфоаденопатия;
- острая (первичная) ВИЧ-инфекция в сочетании с сопутсвующим заболеванием или острая ВИЧ-инфекция в анамнезе.
Категория В.
          Категория В определяется клиникой тех или иных заболеваний (не входящих в категорию С) у ВИЧ-инфицированного взрослого или подростка при соответствии хотя бы одному из следующих критериев:
а) патологические состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией либо характерные для нарушения клеточного иммунитета;
б) клиническое течение либо терапия патологических состояний, по оценке лечащих врачей, осложняющие ВИЧ-инфекцию. К числу этих патологических состояний относятся, в частности, следующие:
- бациллярный ангиоматоз;
- кандидоз полости рта и глотки;
- кандидозный вульвовагинит, персистирующий, часто рецидивирующий или резистентный к терапии;
- цервикальная дисплазия (умеренная или тяжелая) и/или цервикальная карцинома in situ;
- такие общие симптомы, как лихорадка (38,50 С) или диарея, продолжающаяся более 1 мес;
- волосистая лейкоплакия с поражением рта;
- поражения, вызванные ВПГ (по меньшей мере два эпизода либо захватывающие более одного дерматома);
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
- листериоз;
- воспалительные заболевания таза, в особенности осложненные тубоовариальным абсцессом;
- периферическая нейропатия.
          Критерии категории В имеют приоритет перед критериями категории А. 
Категория С.
             Категория С характеризуется клиническими состояниями, перечисленными в определении случаев необходимости эпидемиологического надзора по поводу СПИДа. В целях классификации, если у больного хотя бы однократно развилось патологическое состояние, характерное для категории С, то даже при отсутствии клинических симптомов в момент осмотра такой больной должен в дальнейшем всегда рассматриваться как принадлежащий к категории С.
          Представленная классификация клинических и иммунологических проявлений ВИЧ - инфекции создает основу для классификации заболеваний, к развитию которых предрасполагает ВИЧ и иммуносупрессии, а также способствует всеобъемлющей оценке влияния на размер эпидемии ВИЧ. Знать спектр клинических проявлений и степень угнетения иммунитета при ВИЧ - инфекции существенно для своевременного обследования и оказания соответствующей медицинской помощи. Врачи должны быть осведомлены о патологических состояниях, позволяющих предположить ВИЧ - инфекцию, и о необходимых профилактических и лечебных мероприятиях. 
          Согласно новой классификации CDС, диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень CD 4+ - лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.
Клиническая классификация ВИЧ - инфекции 
В.И. Покровского (1989)  [52]
1. 	Стадия инкубации.
2. 	Стадия первичных проявлений:
А- острая лихорадочная фаза;
Б - бессимптомная фаза;
В - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.
3. 	Стадия вторичных заболеваний:
А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;
В - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
4. 	Терминальная стадия. 

Глава 3. Особенности течения беременности,  родов и послеродового периода при ВИЧ-инфекции  

При изучении особенностей течения беременности у ВИЧ – инфицированных было отмечено увеличение количества преждевременных родов, рождения недоношенных детей и несвоевременное отхождение околоплодных вод. Известно, что при преждевременных родах повышается чувствительность новорожденных к ВИЧ-инфекции в связи с незрелостью иммунной системы.
Достоверно чаще, чем в популяции, у ВИЧ-инфицированных женщин беременность осложняется угрозой прерывания, гестозом, анемией различной степени тяжести, фетоплацентарной недостаточностью, проявляющейся синдромом задержкой внутриутробного развития и гипотрофией плода [65].
Плацентарная недостаточность – синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма, сопровождающийся нарушениями транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и антитоксической функции плаценты. Плацентарная недостаточность сопровождает практически все осложнения беременности. Частота ее при вирусной инфекции у пациенток достигает 50-60%[61,66].
Известно, что параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода отсутствует. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода, характеризующиеся высочайшим уровнем метаболизма и энергетики, являются идеальной средой для размножения вируса иммунного дефицита. Поэтому даже бессимптомное носительство ВИЧ у беременной может сопровождаться выраженной плацентарной недостаточностью, которая способствует инфицированию, а иногда и гибели плода. В патогенезе внутриамниальной инфекции важная роль принадлежит как иммунному гомеостазу и неспецифической резистентности организма беременной, так и локальному иммунному статусу фетоплацентарного комплекса. Поэтому воспалительные цитокины можно также считать маркерами внутриамниальной ВИЧ – инфекции и использовать их в целях прогнозирования внутриутробного инфицирования плода [67,68].
ВИЧ-инфицированные беременные относятся к группе риска по возникновению кровотечений во время беременности, родов, в послеродовой период. Этому способствует более высокий уровень анемии у них, который обусловлен нарушением метаболизма, дефицитом железа и других микроэлементов, а также токсическим действием антиретровирусной терапии. Увеличивается риск развития тромбогеморрагического синдрома. Отмечается тромбоцитопения, связанная с наличием ВИЧ-антител, приводящих к деструкции тромбоцитов, а также с длительным приемом ретровира (с 14 – 34-й недели). Развитию тромбогеморрагического синдрома также способствует нарушение функции печени, проявляющееся гипоальбуминемией, гипофибриногенемией, которые нарастают по мере прогрессирования иммунодефицита [69].
У ВИЧ-инфицированных беременность развивается, как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваний половых органов, бактериальных кандидозов, специфических и неспецифических вульвовагинитов. Некоторые авторы сообщают о влиянии беременности на течение ВИЧ-инфекции, которое проявляется быстрым ее прогрессированием после родоразрешения и развитием СПИДа. Согласно данным литературы, у 45 - 57 % беременных – бессимптомных носителей ВИЧ-инфекция манифестирует спустя 28-30 мес после родов. Это объясняется тем, что при беременности стадия болезни определяется не всегда правильно в связи с замаскированными симптомами и неверной оценкой степени иммуносупрессии, что приводит к несвоевременному лечению оппортунистических инфекций. Временная иммуносупрессия, характерная для физиологической беременности, ликвидируется через 6-8 нед после родов. Количество СД4+ - лимфоцитов уменьшается на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции и при наступлении беременности[70,71].
Уровень гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных женщин достаточно высокий – 42%; имеется большой риск для инфицирования Candida vaginitis, появления цервикальной дисплазии, коинфекции человеческим папилломавирусом. Другие ЗППП, воспаление органов малого таза и инфицирование вирусом простого герпеса могут протекать более тяжело и требуют серьезной терапии.
	По некоторым данным частой сопутствующей патологией является диссеминированный микобактериальный комплекс и рецидивирующий простой герпес. Около 77% ВИЧ – положительных пациенток имеют хронический и рецидивирующий герпес [72].
Оценивая потенциальное влияние ВИЧ-инфекции на течение послеродового периода, необходимо учитывать выраженность следующих факторов: величину вирусной нагрузки, количество вирусных копий в 1 мкл крови, особенности иммунного статуса – количество CD4+ лимфоцитов в 1 мкл крови, соотношение CD4+/CD8+. Прогностически неблагоприятным для течения послеродового периода является наличие у инфицированной женщины грибов рода Candida, вируса цервикальной дисплазии, папиломавируса человека, возбудителей заболеваний, передающихся половым путем и вызывающих воспалительные заболевания органов малого таза. Фактор высокого риска – наличие  вируса простого герпеса, особенно в условиях отсутствия этиологической терапии.
После родов у ВИЧ-инфицированных женщин высок риск развития пневмоцистной пневмонии, которая является грозным маркером манифестации ВИЧ-инфекции. В мировой практике инфицированные родильницы в послеродовой период в целях  профилактики пневмоцистной пневмонии получают триметоприм/ сульфаметоксазол.
Манифестация ВИЧ-инфекции в послеродовой период может клинически проявляться генерализованной персистирующей лимфоаденопатией, вероятность которой возрастает, если женщина перенесла ЗППП, прежде всего сифилис, интраэпителиальную дисплазию, является носителем вируса простого герпеса или цитомегаловируса, которые, как правило, сопровождают ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-сопутствующими считаются туберкулезная микобактерия, стрептококковая инфекция, золотистый стафилококк, трепонема паллидум, сальмонела, патогенные грибы и простейшие. Установлено, что в случае дефекта преимущественно клеточного звена иммунитета   манифестируют грибковые, протозойные, вирусные инфекции, при нарушении гуморального иммунитета – бактериальные. Беременные с такой микрофлорой подлежат детальному обследованию на ВИЧ, оценке иммунного статуса и нуждаются в разработке индивидуальной тактики ведения во время беременности и родов [67,68,71].
Развитие септических послеродовых осложнений у женщин с ВИЧ – инфекцией (в том числе кандидозный и герпетический сепсис) сопровождается летальным риском.

Глава 4. Диспансерное наблюдение беременных с ВИЧ-инфекцией и 
 профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ

Алгоритм обследования ВИЧ-инфицированных беременных.
	Беременной с ВИЧ-инфекцией проводят:
1.	Консультирование.
2.	Обследование: 
•	анамнез;
•	определение факторов риска (прием наркотиков, половые контакты и др.);
•	общий осмотр;
•	диагностические тесты:
- анализ крови, мочи;
- биохимические исследования;
- бактериологический и вирусологический скрининг;
- иммунограмма;
- при подозрении на туберкулез – рентгенография органов грудной клетки.
    Тактика ведения беременности при ВИЧ-инфекции определяется стадией заболевания и количеством CD-клеток у пациентки (табл. 9) [66].

Таблица 9. Тактика ведения беременности при ВИЧ-инфекции 

	Количество CD-клеток в 1 мкл		
> 600 	200-600 	< 200 
	
Повторить подсчет во 2-м триместре, профилактика перинатального инфицирования (протокол 076)	Повторить подсчет во 2-м триместре, курс антиретровирусной терапии, профилактика перинатального инфицирования (протокол 076)	Курс антиретровирусной терапии, повторить подсчет для решения вопроса о пролонгировании беременности, профилактика пневмоцистной пневмонии	

	В мире разработаны и применяются высокоэффективные протоколы ведения ВИЧ-инфицированных беременных, которые позволяют снизить риск перинатального инфицирования до 4 - 8%, существует большое количество схем лечения с использованием антиретровирусных, нуклеозидных аналогов, а также ингибиторов протеазы.
В настоящее время в Украине есть опыт успешного применения разработанного в 1994 г. Центром контроля и профилактики заболеваний США протокола Pediatric AIDS Clinical Trials Group РACTG 076 (табл. 10) [73].
Таблица 10.  Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции зидовудином. Протокол 076 
Время назначения ZDV	Режим	
Беременность	Оральное назначение 100 мг ZDV 5 раз в день, начиная с 14 – 34-й недели гестации на протяжении всей беременности	
Роды	Внутривенное введение ZDV в 1-й час в дозе 2 мг/кг, затем на протяжении всего периода родов продолжение инфузии препарата 1 мг/кг/ч	
После родов	Оральное назначение ZDV новорожденному (сироп 2 мг/кг каждые 6 ч) в течение первых 6 нед жизни, начиная с 8 – 12 ч после рождения. (доза для внутривенного введения препарата детям неспособным к энтеральному усвоению -- 1,5 мг/кг каждые 6 ч)	

 В соответствии с протоколом предусматривается назначение всем ВИЧ-инфицированным беременным антиретровирусного препарата (зидовудин, азидотимидин, ретровир), начиная с 14 – 34-й недели беременности по схеме: 100 мг 5 раз в день до завершения беременности. На весь период родов протоколом 076 рекомендуется внутривенное введение зидовудина по 2 мг/кг массы тела в первый час родового акта, затем по 1 мг/кг массы тела. Новорожденному препарат вводится в виде сиропа по 2 мг/кг массы тела через 6 ч, начиная с 8 - 12 ч после рождения на протяжении первых 6 недель жизни. Грудное вскармливание и вскармливание материнским молоком не рекомендуется. При полноценном использовании протокола 076 риск перинатального инфицирования ВИЧ снижается до 6 - 8%. Накопленный в мире опыт свидетельствует о том, что протокол 076 способствует не только снижению перинатальной трансмиссии, но и улучшает состояние здоровья матери. Чрезвычайно важным является то, что при лечении зидовудином не выявлено признаков тератогенного действия на плод.
В экономически развитых странах профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ зидовудином согласно протоколу 076 (зидовудин назначается не менее 6 недель до родов, в родах и 6 недель новорожденному) проводиться с 1994 г. Это снижает перинатальную трансмиссию на 68 – 70% по сравнению с ожидаемым. Используют также иные схемы профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ, но они существенно менее эффективны (табл.11) [74].

Таблица 11. Режимы профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ зидовудином 

Страна	Во время беремен-ности	Во время родов	Женщи-не после родов	Ново-рожден-ному	Относите-льная эффектив-ность	Грудное вскарм-ливание	
Проток-ол 076	100 мг орально 5 раз в день, начиная с 14 – 34-й недели гестации	2 мг/кг внутривен-но в течение 1-го часа, затем 1 мг/кг/ч	Нет	2 мг/кг орально каждые 6 ч в течение 6 нед	68% (инфекци-онный статус уточнялся в 18 мес)	Нет	
Таиланд	300 мг орально 2 раза в день, начиная с 36-й недели гестации	300 мг орально каждые 3 ч	Нет	Нет	50% (инфекци-онный статус уточнялся в 6 мес)	Нет	
Ко де Вуа	300 мг орально 2 раза в день, начиная с 36-й недели гестации	300 мг орально каждые 3 ч	Нет	Нет	37% (инфекци-онный статус уточнялся в 3 мес)	Да	
Ко де Вуа/Бур-кина Фасо	300 мг орально 2 раза в день, начиная с 36 – 38-й недели гестации	600 мг орально в начале родов	300 мг орально 2 раза в день в течение 1-й недели	Нет	38% (инфекци-онный статус уточнялся в 6 мес)	Да	

		После проникновения в клетку ретровир подвергается нескольким последовательным реакциям, катализируемым клеточными ферментами; на последнем этапе образуется зидовудин – трифосфат, который блокирует синтез вирусной ДНК вследствие конкуренции с обратной транскриптазой ВИЧ. Известно, что к побочным действиям ретровира относятся анемия, нейтропения, лейкопения. У больных, получавших ретровир, были отмечены панцитопения с гипоплазией костного мозга, изолированная тромбоцитопения, гепатомегалия, жировая дегенерация печени, повышение уровня билирубина и печеночных ферментов крови.
	На 4-м Международном Конгрессе по вопросам антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции (Глазго, ноябрь 1998 г.) была поддержана концепция комплексной профилактики перинатального инфицирования ВИЧ, которая включает применение нескольких препаратов. Все схемы лечения должны включать в себя антианемическую и дезинтоксикационную терапию. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить профилактику грибковых заболеваний и туберкулеза. У беременных с количеством CD4+ < 200 клеток в 1 мкл крови следует начинать профилактику пневмоцистной пневмонии препаратами (триметоприм/ сульфаметоксазол, аэрозоль пентарена, дапсон), тератогенность которых не доказана [67].
	При первичном лабораторном обследовании необходим скрининг на другие ЗППП, гепатит В, токсоплазмоз, краснуху, другие инфекции группы TORCH. Количество CD4+ должно определяться в динамике беременности не реже 1 раза в триместр. Следует проводить бактериоскопическое исследование влагалищных выделений, при необходимости – кольпоскопию [66].
	При беременности противопоказана иммунизация против кори, краснухи; иммунизация от гриппа возможна после первого триместра; от гепатита В, столбняка, дифтерии –по необходимости [66]
	Перспективным прогностическим критерием диагностики внутриутробного инфицирования при ВИЧ-инфекции является оценка состояния фетоплацентарного комплекса, которое определяет плодово-материнские взаимоотношения. Известно, что при наличии инфекционного агента в плаценте развиваются компенсаторно-приспособительные реакции как сложный морфодинамический процесс адаптации, который включает морфологические изменения на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях, направленные на поддержание гомеостаза всей фетоплацентарной системы. Именно поэтому важной является оценка функции плаценты в процессе передачи вируса и уточнения механизмов, а также степени поражения фетоплацентарной системы при ВИЧ-инфекции.
	При морфогистологическом исследовании плацент от ВИЧ-инфицированных женщин в стадии бессимптомного носительства обнаруживаются признаки развития вторичной относительной фетоплацентарной недостаточности: увеличение отложения фибрина и фибриноида на поверхности ворсин и в интервиллезном пространстве; компенсаторную их пролиферацию, то есть образование незрелых ворсин, не содержащих синцитиокапиллярных мембран; дистрофические изменения эпителия амниона, дистрофические и некробиотические очаги в хориальной и базальной пластинах септ и экстраплацентарных оболочках [65].
	При изучении взаимосвязи между структурными изменениями последа и развитием различных нарушений гестационного процесса у ВИЧ-инфицированных выявлено, что при внутриутробном инфицировании достоверно чаще регистрируется синдром задержки внутриутробного развития плода, что сопровождается нарушением фетоплацентарного кровообращения на фоне плацентарной недостаточности.
	Высокая частота патологических изменений в последе при беременности на фоне ВИЧ-инфекции являются как следствием, так и причиной осложненного течения гестационного процесса: при наличии воспалительных изменений беременность чаще осложняется угрозой прерывания, дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, рождением в состоянии гипоксии, послеродовый период чаще осложняется гнойно-воспалительными заболеваниями.
	Внедрение иммуноферментного анализа и адаптации молекулярно – биологических методов (ПЦР и ее модификации) для детекции возбудителя в клетках матери, плода и новорожденного ознаменовало начало качественно нового этапа в изучении инфекционного поражения плода при ВИЧ-инфекции у матери. Современный комплекс для ранней диагностики внутриутробного инфицирования ВИЧ и плацентарной недостаточности включает следующее: 1) динамическую ультразвуковую фето- и плацентометрию; 2) мониторинг в динамике третьего триместра беременности; 3) вирусологический и бактериологический скрининг на 8, 12-й и 24-й неделе беременности; 4) определение иммунного статуса 1 раз в триместр; 5) ультразвуковую допплерометрию [61].
	Для выявления вируса в тканях последа применяют методы иммуноферментного анализа, флюоресцирующих антител и ДНК-гибридизации. Плаценты изучают с помощью патоморфологических методов с использованием флюоресцирующих сывороток для определения антигенов вируса. Информативность изучения тканей последа возрастает при использовании метода лазерной биофотометрии в сопоставлении с данными гистологического исследования и клиническим течением послеродового периода [66].
	Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам беременности и родов является составной частью медицинской практики в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Консультации должны касаться, прежде всего, влияния тех или иных решений на здоровье матери и ребенка, включая возможное влияние беременности на здоровье матери и дальнейшее развитие ВИЧ-инфекции, необходимость прохождения ВИЧ-инфицированными беременными дополнительных обследований и доступа к новейшим медицинским препаратам; влияние ВИЧ-инфекции на течение и исход родов; риск передачи инфекции ребенку; прогноз развития заболевания у новорожденного; вопросы ухода за детьми, потерявшими родителей.
	Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин является нелегкой задачей, поскольку, как показывают многие исследования, решение женщины о начале, прерывании или продолжении беременности не зависит напрямую от наличия у нее ВИЧ-инфекции и понимания ее возможного влияния на здоровье беременной и новорожденного. Ниже приведены конкретные рекомендации:
1.	Будьте чрезвычайно тактичны, консультируя ВИЧ-инфицированных беременных или пациенток, желающих забеременеть; постарайтесь учесть особенности каждой женщины. Старайтесь больше слушать, чем говорить.
2.	Оцените психологическое состояние пациентки и, стараясь говорить понятно, предоставьте ей самую последнюю информацию о возможном влиянии ВИЧ-инфекции на течение беременности, здоровье матери, риске передачи инфекции плоду и сексуальным партнерам, а также о сложности помощи детям, потерявшим родителей.
3.	При консультировании ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам контрацепции и беременности необходимо учитывать возраст пациентки, ее ожидания и отношение к обсуждаемым вопросам, общее состояние здоровья, историю предыдущих беременностей и использование ею контрацептивных средств.
4.	Информируйте женщин о том, что в настоящее время нет прямых данных, подтверждающих негативное влияние беременности и родов на течение ранней ВИЧ-инфекции, а также об отсутствии достоверной информации о серьезных нарушениях у новорожденных, родившихся у женщин с ВИЧ-инфекцией на ранней стадии [66].